FICHE INSCRIPTION JUDO CLUB PECQUENCOURT

Nom du représentant légal

Prénom

Adresse

Code Postal

COMMUNE

N° Téléphone Infos Club

N° Téléphone Urgences

Mail

Autorisez-vous la diffusion des photos des adhérents par voie de presse, réseaux sociaux ou site internet?

OUI NON

Nombre d'inscription pour cette année concernant l'activité Judo Ju-jitsu? (Hors motricité et Strong Nation)

1 2 3 4

Votre enfant fait-il partie de la section sportive du collège Gayant de DOUAI?

OUI NON

NOM ADHÉRENT 1/4

Prénom

Date de naissance

Grade

Avez-vous besoin d'un passeport compétition? (judoka non débutant à partir de 8ans)

OUI NON ME CONCERNE PAS

Sélection du cours

Sélection du tarif annuel pour le cours sélectionné

Avez-vous transmis un certificat médical de moins de 3 ans?

*Si vous n'avez pas d'autre ADHÉRENT à inscrire, veuillez cliquer directement sur ADHÉRENT SUIVANT jusque la fin du formulaire.

NOM ADHÉRENT 2/4

Prénom

Date de naissance

Grade

Avez-vous besoin d'un passeport compétition? (judoka non débutant à partir de 8ans)

OUI NON ME CONCERNE PAS

Sélection du cours

Sélection du tarif annuel pour le cours sélectionné

Avez-vous transmis un certificat médical de moins de 3 ans?

*Si vous n'avez pas d'autre ADHÉRENT à inscrire, veuillez cliquer directement sur ADHÉRENT SUIVANT jusque la fin du formulaire.

NOM ADHÉRENT 3/4

Prénom

Date de naissance

Grade

Avez-vous besoin d'un passeport compétition? (judoka non débutant à partir de 8ans)

OUI NON ME CONCERNE PAS

Sélection du cours

Sélection du tarif annuel pour le cours sélectionné

Avez-vous transmis un certificat médical de moins de 3 ans?

*Si vous n'avez pas d'autre ADHÉRENT à inscrire, veuillez cliquer directement sur ADHÉRENT SUIVANT jusque la fin du formulaire.

NOM ADHÉRENT 4/4

Prénom

Date de naissance

Grade

Avez-vous besoin d'un passeport compétition? (judoka non débutant à partir de 8ans)

OUI NON ME CONCERNE PAS

Sélection du cours

Sélection du tarif annuel pour le cours sélectionné

Avez-vous transmis un certificat médical de moins de 3 ans?

*Si vous n'avez pas d'autre ADHÉRENT à inscrire, veuillez cliquer directement sur ADHÉRENT SUIVANT jusque la fin du formulaire.

Total:

APPLIQUER VOS RÉDUCTIONS FAMILLE (10€ par adhérent supplémentaire)

Bénéficiez-vous de l'opération Pass'Sport permettant d'obtenir une réduction supplémentaire?

OUI

NON

ESTIMATION DE LA COTISATION ANNUELLE

Total:

Avez-vous des remarques?

Pour valider les inscriptions je procède au PAIEMENT EN LIGNE (Possibilité de régler en plusieurs fois)

ATTENTION: Pour les inscriptions ou les réinscriptions définitives, il sera nécessaire de finaliser la procédure de PAIEMENT EN LIGNE, et de transmettre au club un certificat médical de moins de 3 ans, ainsi que le règlement de la licence fédérale qui s'élève à 41€ pour la saison 2022-2023.

*Le partenariat avec le club de Pecquencourt vous permet d'obtenir la gratuité des cours, soit une économie de 150 euros. Ne reste à votre charge que les frais de licence annuels d'un montant de 41€, à régler en espèce ou en chèque le jour de la première séance de votre enfant.

*Lors de la procédure de paiement, vous serez amené à sélectionner de nouveau les cours choisis lors de cette inscription en ligne... Il suffira ensuite de vous laisser guider.

*Accéder au paiement et finaliser plus tard.