MOTRICITÉ FICHE D’INSCRIPTION 2022-2023 Order Number Nom du représentant légal * Prénom * Adresse * Code Postal * COMMUNE * N° Téléphone Infos Club * N° Téléphone Urgences * Mail * Autorisez-vous la diffusion des photos des adhérents par voie de presse, réseaux sociaux ou site internet? * OUI NON Nombre d'inscription pour cette année concernant l'activité motricité? * 1 2 3 4 NOM ADHÉRENT 1/4 Prénom Date de naissance Sélection du cours MOTRICITE (2-5ans) PACK (4-5ans) MOTRICITE+EVEIL JUDO Sélection du tarif annuel pour le cours sélectionné MOTRICITÉ (2-5ans): 100€ PACK (4-5ans) MOTRICITE+EVEIL JUDO: 150€ Avez-vous transmis un certificat médical? OUI NON *Si vous n'avez pas d'autre ADHÉRENT à inscrire, veuillez cliquer directement sur ADHÉRENT SUIVANT jusque la fin du formulaire. NOM ADHÉRENT 2/4 Prénom Date de naissance Sélection du cours MOTRICITE (2-5ans) PACK (4-5ans) MOTRICITE+EVEIL JUDO Sélection du tarif annuel pour le cours sélectionné MOTRICITÉ (2-5ans): 100€ PACK (4-5ans) MOTRICITE+EVEIL JUDO: 150€ Avez-vous transmis un certificat médical? OUI NON *Si vous n'avez pas d'autre ADHÉRENT à inscrire, veuillez cliquer directement sur ADHÉRENT SUIVANT jusque la fin du formulaire. NOM ADHÉRENT 3/4 Prénom Date de naissance Sélection du cours MOTRICITE (2-5ans) PACK (4-5ans) MOTRICITE+EVEIL JUDO Sélection du tarif annuel pour le cours sélectionné MOTRICITÉ (2-5ans): 100€ PACK (4-5ans) MOTRICITE+EVEIL JUDO: 150€ Avez-vous transmis un certificat médical? OUI NON *Si vous n'avez pas d'autre ADHÉRENT à inscrire, veuillez cliquer directement sur ADHÉRENT SUIVANT jusque la fin du formulaire. NOM ADHÉRENT 4/4 Prénom Date de naissance Sélection du cours MOTRICITE (2-5ans) PACK (4-5ans) MOTRICITE+EVEIL JUDO Sélection du tarif annuel pour le cours sélectionné MOTRICITÉ (2-5ans): 100€ PACK (4-5ans) MOTRICITE+EVEIL JUDO: 150€ Avez-vous transmis un certificat médical? OUI NON *Si vous n'avez pas d'autre ADHÉRENT à inscrire, veuillez cliquer directement sur ADHÉRENT SUIVANT jusque la fin du formulaire. ADHERENT1 ADHÉRENT1 Total: ADHRENT2 ADHÉRENT2 Total: ADHERENT3 ADHÉRENT3 Total: ADHERENT4 ADHÉRENT4 Total: APPLIQUEZ VOS RÉDUCTIONS FAMILLE (10€ par adhérent supplémentaire) 1 ADHÉRENT SUPPLÉMENTAIRE 2 ADHÉRENTS SUPPLÉMENTAIRES 3 ADHÉRENTS SUPPLÉMENTAIRES ESTIMATION DE LA COTISATION ANNUELLE Total: Avez-vous des remarques? Pour valider les inscriptions je procède au PAIEMENT EN LIGNE (Possibilité de payer en plusieurs fois) * OUI NON ATTENTION: Pour les inscriptions ou les es réinscriptions définitives, il sera nécessaire de finaliser (maintenant ou plus tard) la procédure de PAIEMENT EN LIGNE. *Lors de la procédure de paiement, vous serez amené à sélectionner de nouveau les cours choisis lors de cette inscription en ligne... Il suffira ensuite de vous laisser guider. *Accéder au paiement et finaliser plus tard.
